无可羡慕：瑞典全民免费医疗真相
©文 \ 克劳斯·伯恩佩特纳Klaus Bernpaintner（瑞典）翻译：禅心云起
作为一名目前生活在美国的瑞典人，对瑞典医疗有切身体验的我，对于罗伯特·弗兰克教授在《纽约时报》发表的题为“关于奥巴马医改计划，瑞典人可以教会我们什么”一文中宣传的错觉，必须有所回应。
从一位经济学教授那里读到如此和基本经济理论不符的东西，实在太令人惊讶了。抛开理论不谈，弗兰克教授只需实地考察一下近年来的公共急诊室，就足以无可挽回地粉碎他所有的幻觉。现实情况是，瑞典医疗是中央计划悲剧的完美例证。它代价高昂——火上浇油的是——它还让无辜者白白送命。
瑞典免费医疗的起源
作为社会民主党人建设“人民之家”（Folkhemmet）计划的一部分，全民免费医疗在上世纪50年代得到推行。这项宏伟计划还包含各年级的免费教育、为穷人提供现代化住宅、强制性政府养老计划，等等。姑且疑罪从无，假定这一计划的鼓吹者意图是善的；可往往是良好的意图，为通往地狱之路铺平了道路。
这个计划推行还没多久，在各个方面就已陷入了灾难，甚至随便找个路人，现在全都清楚这一点。他也许不能把这些情况联系起来，但他能够明白，这个体系绝不像宣传的那样可行，并且情况在迅速恶化。
在这个乌托邦计划实施之前，瑞典的税收在文明世界中是绝对最低的，而且毫不奇怪，生活水准名列前茅。而如今这个计划将瑞典变成一个全球第二高税率（仅次于丹麦）、通胀猖獗、经济不断衰退的国家。
医疗在经济学上没有什么神秘之处——它只是一项服务。就像其他任何服务一样，它可以在一个自由市场上以可承受的价格充分提供，且质量可以不断改善。但也像其他任何服务一样，当中央计划者将手伸向它时，就会发生故障。宣称医疗行业存在的问题是由于“市场失灵”，就如同说前苏联的面包生产存在市场失灵一样。
让我们看看，由瑞典政府（当然也就是由纳税人掏钱）提供免费医疗之后发生了什么。注意同样的经济法则及激励也适用于政府决定接管及免费提供的任何服务。同样的法则也差别甚微地适用于奥巴马医改计划。
一开始，瑞典人认为免费医疗仅仅是提供给穷人的。对那些喜欢原有医疗服务的人没有什么影响。然而，当政府突然提供了一个免费选择之时，许多人为获得无偿的服务而舍弃他们的私人执业医生。公共体系不可避免地扩张起来，而私人医生则失去了患者。然后，他们要么被迫在公共体系内就业，要么离开这一行业。最终结果是“铁板一块”似的公共医疗。
在这个体系的运转中，人们能否发现弗兰克教授所谓的规模经济呢？也许吧。但规模经济就算真的存在，也会被管理这个体系的、注定不断扩张的官僚机构的高成本及低效率所抵消殆尽。
这样的结果在瑞典是一目了然的。私人执业者已经所剩无几了。幸存的大部分也都成为国家医疗保障体系的一部分。一个庞大的官僚机构已经建立了起来，以承担对公共医疗及伪私营医疗所必要的中央计划。
当瑞典人每四年举办一次选举时，他们对三个级别的政府投票：国家级、省级及地方级政府。省级政府是中等水平的地区性政府；有二十个这样的省级政府。它们几乎倾尽全力来经营公共医疗，但总是缺乏资金，经常出现亏损。
免费医疗，还是市场医疗？
我相信德高望重的弗兰克教授知道，自由市场制度的优势在于供给和需求相遇从而形成价格。这些价格向医疗从业者发出信号：病人的当务之急是什么，评价最高的又是什么。假如对心内直视手术的需求突然大幅增加，其他条件不变，该项服务的价格也随之上涨。
这些医疗从业者将受到价格上涨的推动，进入他们能够获取更高利润的领域。会有更多的医生愿意提供心内直视手术，实施心内直视手术的服务能力上升，增长的需求将得到满足，价格将再次回落。
某些人抗议说：医生借病患的苦痛最大化利润并过上好生活是不道德的。但比起借大家的饥肠辘辘来盈利赚钱的农夫，这究竟又有何不道德可言呢？
就是这样，自由市场制度系统地分配生产能力(“供应”)，以迅速满足患者的需要(“需求”)。竞争带给它一个额外的优势，那就是对更低价格及更高质量不懈的努力追求。这一原则不仅适用于医疗服务，也适用于手机或园艺服务。
公共医疗体系的官僚机构，既然无法利用市价来分配资源，就必须采用其他手段。
首先，它将试图根据预计的需求进行规划。它将试图猜测在未来一年中骨折、心脏直视手术和肾脏移植的数量。这些瞎猜注定枉费心机，在一些领域造成短缺，在另一些领域造成产能过剩——同样地——转化成人道灾难及经济浪费。
没有利润动机，也就没有适应实际情况的动力，就没有将昂贵设备利用到最佳性能的动力，就没有提高服务水平的动力，也就没有善待和尊重病人的动力。所有改变都必须由高高在上的计划者靠命令往下推动。最让医生及护士沮丧的一点是：他们不能自由地将技艺发挥到极致，不能尽大限度地帮助他们想帮助的人。许多最好的医疗从业者选择改行。
虽然不大可能给出一个具体的数字，但很明显，瑞典的医学职业技能水平低于美国。可以在多个层面——从医生直到学生——看到这一点。
我的一位朋友是美国医学院的学生，他在一家瑞典大医院待了一年。当他察觉到瑞典学生从来没有在手术室里额外占用自己的空闲时间时，就深感震惊；这里没有追求卓越的动力。当然也有人对无悔热爱自己的职业，工作干得非常出色，但这个制度不利于这样的态度。
计划经济行不通
医疗领域也一样
经济计划总带来失败。当计划者开始意识到市场的优越性，却依然不肯迷途知返。他们宁可想方设法去模仿市场，使用“新公共管理”、补助金券制度或医疗交易所这样的时髦技术。
这些解决方案的结果往往比直接了当的计划更具有毁灭性。为使系统运转起来，他们不得不把每种医疗情况简化成一个代码，每个病人简化成一个身份识别号码，每个疗程简化成计划（武断的）成本及收入数字。
一家主流报纸最近披露，医生收到通知，要求根据病人作为未来纳税人的价值来确定优先等级。老年人的未来纳税价值当然比较低，在这套机制中也就自然被列入低优先级，更不太可能得到适当的治疗。
在私营医疗体系中，你可以决定自己的优先等级，例如你可以卖掉自己的房子，然后将收入花在恢复健康上。在一个社会化（公费）医疗体系中，别人为你设定优先等级。
正如我们所知道的，每个计划者-诱导的行动都会导致五个势均力敌、自相矛盾且始料不及的反应，每一个又会招致更多计划者-诱导的行动。最后以像瑞典这样的失败体系而告终，那里的服务是“免费的”，只是得不到。
在瑞典，对于非急诊病例，你必须去公共“医疗中心”。任何病，从普通流感到脑瘤，这里永远是起点。你必须根据自己的医疗服务区域去指定的中心。就诊只有通过预约。这些中心每天早上通常有30分钟的窗口期，这时你可以打电话去申请一个预定时段。注意要提早预约，否则轮不到你。同一天很难得到约诊。
你会被分派给一个全科医师，也许你以前从未遇见这个人；很可能是连瑞典语都说不流利的外乡人；很可能是一个讨厌自己工作的家伙。假如你病情严重，就会踏上转介给专科医生的旅程。这个过程会耗费几个月时间。
与弗兰克教授所认为的相反，这个体系的特色并不是确保产能利用率最大化。它带有中央计划一个不可避免的特色，类似于苏联排队等候面包的长龙，没有人称之为“特色”。
这条医疗“等候长龙”会致人死地。这样的事极为常见：当一位病人终于见到专科医生时，他的病情已经发展到不可救治的地步。转介落空也是家常便饭。官僚体系造就无精打采的雇员，他们满不在乎，拒绝额外帮助，从不为失误负责。
假如你病情严重，你就得去一家规模类似于前苏联的医院，在那里进急诊室。弗兰克教授称赞这些大得异常的设施提供了“规模经济”。斯德哥尔摩有两家大型医院。2004年它们在一家知名咨询公司的指导下并成一家。“合并”当然是失败的，多年来讨论再次把它们分开。
急诊室完全是不同的体验。除非你呼吸困难或大出血，你等上5-7个小时就会见到医生。但你只能在工作日以及办公时间才能期望这个“高”水准的服务。非办公时间或周末，情况就糟透了。医生大多忙于填写中央医疗部门的表格，在小方格上涂写代码来报告他所提供的服务，而不是去探视病人。患者立即见到医生的案例虽有耳闻但也极为罕见。
关键是要在6-8月份以外计划好你想要解决的重大健康问题，因为在夏季的几个月里，医院实际上关停休假了。
由于缺少盈利动机，免费服务不仅劣而且贵。一家大银行（瑞典银行）最近发表一份报告，指出每个谋生者平均要向政府上缴其收入70%的税款，包括从薪水当中扣除一大笔看不见的钱。随着时间推移，这个免费体系变得越来越昂贵，即使不断提高税收也无法弥补窟窿，每年都有更多病情被分类在了“无危及生命”而不再予以保障。
在中央计划失败的最后阶段，计划者干脆放弃了。他们想要从整个事态中脱身，于是决定“私有化”医疗服务。实际上，这意味着他们以极低廉的价格把医院卖给有关系背景的“企业家”。
计划者将自己转变成质量监督者和保证者，从而制造一个受到高度保护的“市场”，那里的“企业家”只被要求提供政府一般低劣质量的服务，却按政府做同样事情的成本所决定的昂贵价格来收费。显然，这里形成的永久利润空间是如此巨大，足以让你驾着一辆救护车穿过，且没有竞争来阻止这一垄断利润。
这是一种普遍的模式，不仅是在医疗行业，而且在所有伪私有化及严重管制的行业，如教育、制药、养老当中都是如此。
当人们发现巨额利润被转移到避税港，他们立即要求宣布医疗服务的利润为非法，并要求政府将这个行业国有化。我们兜了一圈又回到了原点。
以上过程在瑞典是显而易见的。如今在瑞典，各政治派别及媒体专家已经达成了广泛共识，认为医疗服务的利润，尤其是建立在税收基金之上的利润，是不道德的，应该被非法化。说不定哪天，这方面的立法就会出台。
瑞典教训对美国的启示
瑞典的私人医疗市场小到可怜。很少有人能负担得起，因为他们已经为所有“免费”的东西缴纳了占收入近70%的税收。然而，政客拥有私人医疗，这些自然由纳税人支付。他们看起来是如此特殊，以至于为别人设计的医疗体系，对他们来说不够好。
当我家搬到美国，我们的家庭医疗保险花了三个月时间才办好。这期间，我的一位家人不小心摔断了一条腿，我们在半小时车程之外找到一家“五分钟诊所”，对腿部拍了X光片、矫正及打石膏，没有等待时间——全部费用200美金。这样的服务，在瑞典是不存在的。这是一个例子，说明一个尚未被政府完全摧毁的市场，如何能够创造出价廉物美的服务。
美国以保险为基础的医疗服务之所以昂贵，是因为这个行业受到了过度的管制，还因为在法律上关联着同样过度管制的保险业。两者都受到管制规章的保护而豁免了竞争。奥巴马医改计划无疑会使它们更昂贵、更官僚主义、更加难以获得。
解决美国医疗问题的方法是切除中央计划及管制的毒瘤，而不是更多地移植中央计划及管制。我已看到（和生活在）美国医疗保健的未来，它（奥巴马医改计划）绝对行不通。
【一课经济学 | 智慧集结号】一年精读四本经典。知识点一点点的过，一点点的学。从哲学基础、方法论到基本公理、定理和规律，从个体行动再到宏观层面的经济周期，奥派经济学的体系是庞大而又不失精致的。从第 1 季到第 4 季，在智识之旅上风雨兼程、跋涉探险，你我继续前行！长按以下二维码识别加入。